PET-CTが検出できるがんと検出できないがん：感度チャート

F-18 FDGを用いたPET-CTは世界中で最も頻繁に注文されるがん画像検査です。また、誤ったトレーサーが選ばれた場合、最も過剰に注文される検査の1つでもあります。がんの種類によってFDGの取り込み方が大きく異なります。高感度のがんはPET画像でクリスマスツリーのように光りますが、低感度のがんはほぼ見えません。本ガイドでは、主要ながんの種類をFDG PET感度によってランク付けし、FDGが適切なツールでない場合に正しいトレーサーを指摘します。

なぜPET-CTはある種のがんに対しては機能し、他のがんに対しては機能しないのか

FDGはグルコース代謝が高い細胞に蓄積します。ほとんどのがん細胞はこれを行います。これは1920年代に説明したOtto Warburgにちなんで名付けられたWarburg効果です。しかし「ほとんど」は「すべて」ではなく、程度は異なります。

グルコースをエネルギー源とするがん：高いFDG集積性。
その他の燃料源（脂肪酸、グルタミン、ケトン体）を使用するがん：低いFDG集積性。

細胞密度も重要です。低細胞密度のがん（粘液性、高分化、lepidic型）は代謝選好性に関わらずトレーサーの取り込みが少なくなります。

高感度のがん（リンパ腫、肺、頭頸部）

FDG PET-CTが診断標準であるがん：

がん	典型的なSUVmax	臨床的役割
ホジキンリンパ腫	8–25	初期ステージング、中間評価、治療終了時、経過観察
びまん性大細胞型B細胞リンパ腫	10–30+	ホジキンリンパ腫と同様
非小細胞肺がん	4–15	ステージング、治療反応評価
小細胞肺がん	5–15	ステージング（CTほど重要ではない）
頭頸部扁平上皮がん	6–20	初期ステージング、再発
食道がん	5–15	ステージング、治療反応、再発
子宮頸がん	6–15	ステージング、治療反応
肛門がん	6–18	ステージング、治療反応
黒色腫（進行期）	4–12	臨床的に第III期以上のステージング
肉腫（高悪性度）	5–20	ステージング、治療反応

これらのがんでは、PET-CTはCT単独では見つからない転移性疾患を検出することで、20～40%の症例で治療管理を変更します。

中程度の感度（乳房、大腸、食道）

PET-CTが有用だが唯一の画像検査ではないがん：

• 乳がん（浸潤性乳管がん）：臨床的に進行した患者のステージングにPET-CTを使用；乳管内がん上皮がんはFDG低集積
• 小葉がん：浸潤性乳管がんよりもFDG集積性が低い
• 大腸がん：再発検出とオリゴメタスタシス評価に有用
• 膵臓腺がん：可変的；高FDGはしばしば予後不良を示す
• 胃がん：ステージングと治療反応監視に有用
• 卵巣がん：再ステージングと再発に有用

低感度（前立腺、腎細胞がん、肝細胞がん）

FDG PET-CTの性能が低いがん：

• 前立腺腺がん：グルコース利用度が低く、脂肪酸代謝を使用 → PSMA PETを使用
• 腎細胞がん（透明細胞型）：FDG集積性が低い；腎臓の排泄が病変をマスク
• 肝細胞がん：約50%がFDG陰性
• 高分化型甲状腺がん：ヨウ素を使用 → 放射性ヨウ素スキャンを使用
• 気管支細気管支肺腺がん（lepidic型）：細胞密度が低い
• 粘液性腺がん：細胞密度が低い
• 小葉がん：びまん性浸潤

これらのがんでは、FDG PETを注文すると実際の病気があるにもかかわらず「陰性」の検査結果が出ることが多く、偽りの安心感を与えます。

専門的なトレーサーがFDGに代わる場合

専門的なトレーサーは、まさにこれらの低FDGがんのために存在します：

がん	適切なトレーサー
前立腺腺がん	Ga-68 PSMA、F-18 DCFPyL
高分化型神経内分泌腫瘍	Ga-68 DOTATATE、F-18 Cu-64 DOTATATE
高分化型甲状腺がん	I-131全身スキャン
脳腫瘍の再発	F-18 FET、C-11メチオニン
肝転移（肝細胞がん、粘液性）	造影CT/MRI、ヨード化油
腎細胞がん	造影CT/MRI；一部の症例でPETが有用な場合がある

中国の主要PETセンター（北京PUMC、Fudan SCC、中山大学がんセンター、Ruijin Shanghai）は主要な専門トレーサーを保有しています。より小さなコミュニティPETセンターはFDGのみを保有している可能性があります。

珍しいがん種に適切なトレーサーを選ぶために、当チームがお手伝いできます。

PETが見逃す可能性がある場合のワークアップ戦略

低FDGカテゴリーの疑わしいがん患者の場合、ワークアップは調整されます：

前立腺がん疑い：
- 前立腺の多パラメータMRI
- 生検でがんが確認され、ステージング上の懸念がある場合はPSMA PET
- 攻撃的／低分化疾患が疑われない限りFDG PETをスキップ

神経内分泌腫瘍疑い（カルチノイド、消化器膵神経内分泌腫瘍）：
- DOTATATE PET-CT（FDGではなく）
- 高悪性度転化が疑われる場合のみFDGを追加

腎細胞がん疑い：
- 腹部造影CT
- 腎腫瘍の組織学的特性が必要な場合はMRI
- 転移性疾患の問題がある場合のみステージング目的でFDG PET-CT

肝細胞がん疑い：
- 肝臓の多期相CTまたはMRI
- 高分化型肝細胞がんではFDG PETをスキップ

誤ったがんに対する不要なPETを避ける

低FDGがんの一次治療後の無症候性経過観察では、反復FDG PET-CTは治療管理が不適切なことが多い：

• 再発の検出の可能性が低い（このがんは決してFDG集積性が高くなかった）
• 患者を利益なしに放射線被曝させる
• 患者またはシステムに実質的なコストがかかる

これらのがんの経過観察は、病気を診断したのと同じモダリティを使用する必要があります：前立腺のPSMA PET、腎細胞がんのMRI、肝細胞がんのマルチフェーズCT、神経内分泌腫瘍のDOTATATE。

腫瘍医とPET選択について議論する方法

有用な質問：

1. 「私の特定のがん種は通常FDG集積性が高いですか？」
2. 「私のがんに対してより感度が高い専門的なトレーサーはありますか？」
3. 「PET-CTが適切な検査でない場合の代替手段は何ですか？」
4. 「スキャンはFDGすべき、それとも［特定の専門トレーサー］すべきですか？」
5. 「この地域でどこが適切なトレーサーを利用できますか？」

「PET PET」から「特異的トレーサーPET」への変化は、この10年間で核腫瘍学画像検査における最大の変化です。正しい質問をすることで、万能型スキャンから実際に臨床的質問に答える標的特異的スキャンへと変わります。

よくある質問

私の腫瘍医は前立腺がんのためにFDG PETを注文しました。これは間違いですか？
FDGは後期の去勢抵抗性前立腺がん（病気が低分化し、グルコース利用を開始した場合）で有用です。PSA <2のホルモン感応性疾患では、PSMA PETは有意により感度が高い。PSMA利用可能性について腫瘍医に質問してください。

なぜ私の神経内分泌腫瘍のためにDOTATATEスキャンが注文されたのですか？
神経内分泌腫瘍は通常、ソマトスタチン受容体（特にSSTR-2）を発現し、DOTATATEが標的とします。グルコース利用度が低いため、FDGの感度が低くなります。DOTATATEが適切なトレーサーです。

がんはその時間経過に伴ってFDG集積性を変えることができますか？
はい。高分化型がんは低分化型（より攻撃的）に変わり、グルコース代謝にシフトし、FDG集積性が高くなる可能性があります。これが、元々低FDGだったがんの進行／再発疾患が時々FDGを必要とする理由です。

米国の保険は専門的なトレーサーをカバーしてくれますか？
PSMA PET（Ga-68 PSMA-11、F-18 DCFPyL）：メディケアとほとんどの主要保険会社は確認された前立腺がんをカバーしています。DOTATATE：確認またはかなり疑わしい神経内分泌腫瘍をカバーしています。その他のトレーサーは異なります。

専門的なトレーサーの放射線量は異なりますか？
FDGと同程度（PET注射あたり4～8 mSv）。CT部分は3～8 mSvを追加します。トレーサー全体のうち総投与量は比較可能です。

FDGとPSMAを一緒にできますか？
はい、場合によっては。複合画像は、去勢抵抗性前立腺がんが攻撃的特性を有する場合に有用です。PSMA陽性疾患と高FDG陽性攻撃的疾患の両方をチェックしています。コストは2つのスキャンです。

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