Tests pour les fumeurs : Le menu de dépistage sanitaire qui compte

Un historique tabagique change le calcul du dépistage. Le cancer du poumon, la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), les maladies cardiovasculaires, le cancer de la tête et du cou, le cancer de la vessie et le cancer de l'œsophage surviennent tous à des taux significativement plus élevés chez les fumeurs actuels et anciens. Les examens physiques annuels de routine ne détectent pas la plupart de ces cas au stade précoce. Un panel de dépistage dédié aux fumeurs comble ces lacunes. Ce guide décrit quels tests s'appliquent à quels fumeurs, la base de preuves pour chacun, et comment les coûts se comparent d'un pays à l'autre.

Qui est considéré comme un fumeur aux fins du dépistage

Les directives nationales définissent l'historique tabagique en années-paquet. Une année-paquet équivaut à 20 cigarettes par jour pendant un an, ou 10 cigarettes par jour pendant 2 ans. Les seuils de dépistage varient selon les pays :

• États-Unis (USPSTF) : âge 50 à 80 ans, 20+ années-paquet, fumeur actuel ou arrêt dans les 15 dernières années
• Royaume-Uni (Targeted Lung Health Check du NHS) : âge 55 à 74 ans, fumeur actuel ou ancien
• Chine (orientation CSCO) : âge 50 à 74 ans, 20+ années-paquet ou exposition importante au tabagisme passif

Une personne de 35 ans qui a fumé un paquet par jour pendant 15 ans a 15 années-paquet et se situe sous la plupart des seuils de dépistage pour le cancer du poumon spécifiquement, mais d'autres dépistages liés aux fumeurs s'appliquent toujours.

Dépistage du cancer du poumon par tomodensitométrie à faible dose

La tomodensitométrie à faible dose (TDFD) est le seul test de dépistage du cancer du poumon ayant des preuves de réduction de la mortalité provenant de grands essais cliniques randomisés (National Lung Screening Trial et NELSON). La TDFD annuelle chez les fumeurs admissibles réduit la mortalité par cancer du poumon d'environ 20 à 24 pour cent.

Le protocole :

• Une seule inhalation, apnée, l'analyse prend moins d'une minute
• Dose de rayonnement 1 à 2 mSv (environ un quart d'une tomodensitométrie thoracique standard)
• Pas de contraste nécessaire
• Le rapport catégorise les résultats par score Lung-RADS
• Lung-RADS 1 ou 2 signifie revenir dans un an ; 3 ou 4 signifie un suivi d'intervalle plus court ou une biopsie

Gammes de coûts :

• États-Unis (couvert par l'ACA) : souvent 0 $ à débourser
• États-Unis (paiement comptant) : 150 à 400 $ dans les réseaux d'imagerie à prix réduits
• Royaume-Uni (privé) : £150 à £350
• Chine continentale (hôpitaux de premier plan) : ¥600 à ¥1,200 (85 à 170 $)

Dépistage cardiovasculaire pour les fumeurs

Le tabagisme double environ le risque sur la vie entière de maladie coronarienne. Un dépistage cardiaque ciblé a du sens même avant l'apparition des symptômes.

Le panel cardiaque spécifique aux fumeurs :

• ECG 12 dérivations au repos (dépistage du rythme de base et de l'ischémie)
• Panel lipidique incluant l'ApoB si disponible
• Protéine C-réactive à haute sensibilité (hs-CRP)
• Score de calcification des artères coronaires (CAC) sur tomodensitométrie sans contraste pour 40 ans et plus
• Indice cheville-bras (ICB) pour dépister la maladie artérielle périphérique
• Échographie carotidienne pour 55 ans et plus avec facteurs de risque supplémentaires

Un score de calcification coronaire supérieur à zéro chez un fumeur de moins de 50 ans est une forte indication pour commencer une réduction agressive du risque. Un CAC supérieur à 100 place le patient dans une catégorie de risque élevé indépendamment des chiffres de cholestérol.

MPOC et tests de la fonction pulmonaire

Environ 25 pour cent des fumeurs de longue durée développent une MPOC, souvent silencieusement pendant des années avant que les symptômes ne forcent un diagnostic. La spirométrie détecte cela tôt.

Panel de spirométrie pour les fumeurs :

• Spirométrie pré et post-bronchodilatateur (VEMS, CVF, ratio VEMS/CVF)
• Volumes pulmonaires via pléthysmographie si l'obstruction est confirmée
• Capacité de diffusion (DLCO) si l'emphysème est soupçonné
• Test de marche de six minutes pour les patients symptomatiques

Un ratio VEMS/CVF post-bronchodilatateur en dessous de 0,70 confirme une MPOC. La classification GOLD (1 à 4) guide alors l'intensité du traitement.

Coût : 50 à 150 $ aux États-Unis, ¥150 à ¥400 en Chine pour les tests complets de la fonction pulmonaire.

Cancers au-delà du poumon

Le tabagisme élève le risque de plusieurs cancers au-delà du poumon, et le menu de dépistage devrait le refléter :

• Tête et cou : inspection de la cavité buccale, endoscopie flexible transnasale si symptômes
• Œsophage : endoscopie supérieure (EGD) à 50 ans et plus chez les fumeurs lourds, surtout avec reflux
• Vessie : analyse d'urine avec microscopie, cytologie urinaire si hématurie présente, cystoscopie si persistante
• Pancréas : aucun dépistage formel n'existe, mais les fumeurs avec diabète d'apparition nouvelle après 50 ans justifient une imagerie
• Rénal : tomodensitométrie abdominale pour hématurie microscopique inexpliquée

Pour un fumeur de plus de 50 ans, une endoscopie supérieure combinée à une coloscopie dans une seule session d'anesthésie est efficace et bien tolérée.

Pour l'aide à la conception d'un package de dépistage adapté à l'âge et à l'historique en années-paquet d'un fumeur, notre équipe peut le construire.

Packages de dépistage groupés pour fumeurs

Les bundles de dépistage pour fumeurs à paiement direct dans les hôpitaux de premier plan de Chine continentale coûtent généralement ¥6,000 à ¥12,000 (860 à 1,710 $) et incluent :

• Consultation de médecine interne
• TDFD thoracique
• Tests complets de la fonction pulmonaire
• ECG au repos et score CAC
• Échographie carotidienne
• Panel lipidique, hs-CRP, glucose à jeun, HbA1c
• Échographie abdominale incluant le pancréas et les reins
• Panel de marqueurs tumoraux (CEA, NSE, CYFRA 21-1, SCC)
• Endoscopie supérieure (si demandé)

Les packages équivalents à paiement direct aux États-Unis coûtent 3,500 à 7,000 $. Les équivalents privés du Royaume-Uni coûtent £1,500 à £3,500.

Centres de premier plan en Chine pour les bundles de fumeurs : Peking Union Medical College Hospital, Fudan Zhongshan Hospital, Ruijin Hospital, West China Hospital Chengdu, et HKU-Shenzhen Hospital. Tous offrent des rapports en anglais pour les patients internationaux.

Questions fréquemment posées

Un ancien fumeur qui a arrêté il y a 20 ans devrait-il toujours être dépisté ?
Le risque de cancer du poumon décline après l'arrêt mais ne revient jamais à la baseline des non-fumeurs. Les critères USPSTF arrêtent la TDFD à 15 ans après cessation, mais les risques cardiovasculaires et autres cancers restent élevés plus longtemps. Un ancien gros fumeur devrait toujours avoir un dépistage cardiaque et de l'œsophage.

Une radiographie thoracique est-elle suffisante à la place de la TDFD ?
Non. La radiographie thoracique a été étudiée pour le dépistage du cancer du poumon et ne réduit pas la mortalité. La TDFD est la seule modalité validée. Une radiographie thoracique manque les petits nodules précoces où le traitement est le plus efficace.

Le vapotage compte-t-il aux fins du dépistage ?
Il n'existe pas encore d'équivalent établi en années-paquet pour le vapotage. Les vapoteurs avec un historique de cigarettes antérieur devraient être dépistés en fonction des années de cigarettes. Les utilisateurs de vapotage uniquement sortent actuellement des critères de dépistage formels mais devraient toujours avoir des tests de fonction pulmonaire de base.

À quelle fréquence le dépistage devrait-il être répété ?
TDFD annuellement tant que le patient reste admissible. Spirométrie tous les 2 à 3 ans si normal, annuellement si anormal. Score CAC tous les 5 ans si bas, plus tôt si intermédiaire.

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